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医保服务
医保政策应知应会
来源:出入院管理科作者:出入院管理科发表时间:2017-10-17 10:58浏览次数:
医保政策应知应会
一、医保的概念
医保指社会医疗保险。社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规,为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。
基本医疗保险基金统筹基金个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户;用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分划入个人账户,一部分用于建立统筹基金。 
二、医保种类
城镇职工医保    城乡居民医保     新型农村合作医疗
异地结算医保    离休干部医保
共同组成了基本医疗保险的整体框架,由于所针对的人群不同,使用的政策不同,参保方式不同,缴费金额不同,待遇支付政策会有所区别。
1、城镇职工医保
芜湖市职工     宣城市职工     芜湖县职工   
繁昌县职工     无为县职工     南陵县职工
2、城乡居民医保
镜湖区居民     弋江区居民    鸠江区居民
三山区居民     经济开发区居民
3、新型农村合作医疗
目前我院与17个县签订新农合医疗服务协议,实行住院费用网上即时结报。(分别是:芜湖县、南陵县、繁昌县、无为县、当涂县、和县、含山县、泾县、宣州区、广德县、旌德县、郎溪县、宁国、绩溪县、太湖县、望江县和青阳县)
4、异地结算医保
省内异地医保(合肥市、马鞍山、黄山市、安庆市、池州市、铜陵市、宣州区)
跨省异地医保(目前已完成测试,年内将开通跨省异地结算业务)
5、离休干部医保
目前我院医疗服务的对象如下:
芜湖市离休干部      宣城市离休干部
本院离休干部       协议单位离休干部
 
三、医保政策
1、三项目录
药品目录:《职工基本医疗保险药品目录》、《居民医疗保险药品目录》、《新农合药品目录》
诊疗目录
医疗服务设施目录
2、合理用药
《药品目录》分甲类、乙类和自费药品
1、甲类、乙类药品费用,按规定分别由医保基金和参保个人按比例支付。
2、《药品目录》中标明限定使用范围和适应症的药品,超出适用范围使用的,基金不予支付
如:复方α-酮酸—限慢性肾功能衰竭
      胸腺肽α1—限重症乙肝患者的住院治疗
      环孢素—限器官移植、再生障碍性贫血
      阿托伐他汀—限二线用药
3、需严格掌握用药量,医保管理实施细则规定,急性病门诊用药量3-5天量,慢性病用药常规1个月用药量;特殊情况,用药量超过1个月需患者本人提交书面说明至医保科备案。
3、起付标准
起付线
各地医保统筹基金“起付线”按医疗机构的不同等级确定。

4、芜湖市职工医保门诊慢性病病种
1.慢性肾功能不全尿毒症期;2.组织器官移植术后抗排异治疗第一年;器官移植术后抗排异治疗第二年;器官移植术后抗排异治疗第三年;器官移植术后抗排异治疗四年以上;3恶性肿瘤门诊放、化疗;恶性肿瘤放化疗后的延续治疗;4.慢性再生障碍性贫血;5.系统性红斑狼疮;6.慢性活动性肝炎;7.肝硬化失代偿;8.冠心病支架置入术后的维持治疗;冠心病;9.慢性胰腺炎;10.慢性肾功能不全(氮质血症期);11.类风湿疾病;12.脑血管意外恢复期;13.慢性肺源性心脏病;14.慢性心功能不全;15.心律失常;16.帕金森病(帕金森综合征);17.高血压(Ⅱ期、Ⅲ期);18.糖尿病;19.结核病(活动期);20.精神病;21.前列腺增生症;22.麻风病;23.慢性盆腔炎;24.慢性前列腺炎;25.慢性萎缩性胃炎;26.肠粘连;27.血友病;29.肝豆状核变性;30.重症肌无力
5、宣城职工医保门诊慢性病病种
1. Ⅱ期以上高血压(含Ⅱ 期);2.心脏病、心功能不全;3.饮食控制无效的糖尿病;4.失代偿期肝硬化;5.脑出血、脑梗塞恢复期;6.慢性肾功能衰竭需透析治疗;7.恶性肿瘤门诊放化疗;8.慢性肝炎(甲、乙、丙);9.慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘;10.活动性结核病;11.类风湿关节炎;12.系统性红斑狼疮;13.慢性再生障碍性贫血;14.甲状腺功能亢进(减退);15.人体器官移植术后(维持治疗);16.精神病;17.癫痫;18.慢性萎缩性胃炎;19.前列腺增生;20.视网膜黄斑变性;21.帕金森综合症;22.肾功能不全;23.克隆氏病;24.脑瘫;25.强直性脊柱炎;26.慢性脊髓炎;27.重症肌无力;28.血友病;29.多囊卵巢综合症;30.慢性结肠炎;31.肌萎缩侧索硬化症;32.慢性胰腺炎;33.慢性肾脏病.
四、基本医疗保险定点医师
医保定点医师是指经市劳动保障行政部门登记确认,在本人所属的定点医疗机构内为医疗、工伤、生育保险参保人员和离休干部提供医疗服务的执业医师。 
1、医保定点医师应具备的条件
(一)具有良好的职业道德; 
(二)熟悉医疗、工伤、生育保险政策;
(三)取得执业注册医师资格。
2、定点医师登记所需的材料
定点医师登记确认表(须经本人填写)一式两份; 
执业医师执业注册证书及复印件;
个人身份证复印件
3、定点医师施诊时,不得有下列行为
不核实患者身份;
编造医疗文书或医学证明;
采取弄虚作假或其他手段骗取医疗保险基金的; 
不按诊疗规范进行检查和治疗; 
不按患者病情合理用药,使用贵重药品;
拒绝收治属本医疗机构收治范围病人的;
 定点医师违反以上规定,将由市劳动保障部门根据情节轻重作出通报批评、暂停登记、取消登记等相应处理。取消登记的定点医师一年内不得重新登记。
五、医保结算方式

医保种类 结算方式
芜湖市职工医保 按病种分值结算
芜湖市居民医保
宣城市职工医保
无为县职工医保
差额拨付结算
新型农村合作医疗 差额拨付结算
按病种付费结算
芜湖县、繁昌县、
南陵县职工医保
定额付费结算
 
新农合健康脱贫的政策
三保障一兜底一补充(简称:3.5.1 ):提高基本医疗、大病保险、医疗救助保障待遇水平,设定政府兜底保障线,实行慢性病门诊补充保障。贫困人口在县域内、市级、省级医疗机构就诊的,个人年度自付封顶额分别为3000元、5000元、10000元。个人自付限额按照贫困人口就诊最高级别医疗机构确定。
“180”补充医保”(简称:180):实行贫困人口慢性病门诊补充医疗保障,贫困慢性病患者1个年度内门诊医药费用,经“三保障一兜底”补偿后,剩余合规医疗费用由补充医保再报销80%。
 
 

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